Nueva Solicitud

Letras distintivas (licencia extranjera a validar, ej. W1ABC)

Letras distintivas (a renovar, ej. HI8ABC)

Letras distintivas (ej. HI8ABC) Categoría actual Novicio Técnica General Superior Categoría deseada Técnica General Superior

Categoría actual Novicio Técnica General Superior Categoría deseada Técnica General Superior

1. Información general del solicitante

Cédula / Documento de identidad Lugar de nacimiento Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa) Número de pasaporte (si aplica) Fecha vencimiento pasaporte (dd/mm/aaaa) ¿Reside en territorio de República Dominicana? Sí No Nacionalidad Ocupación Nombre del empleador

Permiso de Residencia (si aplica)

Número de Residencia Tipo de residencia Temporal Definitiva Fecha de vencimiento de residencia (dd/mm/aaaa)

Dirección permanente

Calle Número Apartamento No. Sector Provincia Municipio Celular Facsímil (Fax)

Dirección temporal en República Dominicana (si aplica - Portables HI)

Calle Número Apartamento No. Sector Provincia Municipio

2. Duración de estadía (Portable HI)

Fecha de llegada (dd/mm/aaaa) Fecha de salida (dd/mm/aaaa)

3-6. Servicio y categoría

Servicio a operar Área geográfica de operación Categoría de inscripción Superior Técnica General Novicio Experimental Letras distintivas (si ya las tiene, p. ej. HI8XXX) Descripción del equipo de radio a utilizar

8. Declaración de la información suministrada

Nombre de quien declara (si es distinto al solicitante, ej. representante) Actúa en calidad de Solicitante Representante Lugar de la declaración Día Mes Año